אין דבר כזה שמנה ובריאה!

האם אתם מאמינים שאפשר להיות שמנים ובריאים?


אם כן, זה בדיוק המאמר בשבילכם.


כבר שנים, שאני נתקלת באמירות כאלה, ואנשים שממש משוכנעים, שאם בדיקות הדם שלהם בסדר, אז זה אומר שהם בריאים למרות שהם בעלי עודף משקל גדול, אבל הם שוכחים את כל התחלואים שיש להם והם כבר למדו לחיות איתם: אסתמה, בעיות פוריות, אלרגיות חוזרות, כאבים באזורים שונים של הגוף, בעיות במערכת העיכול, עייפות תמידית, דום נשימה בשינה, נחירות, שחיקת סחוסים ועוד ועוד, מצבים בריאותיים שאנשים פשוט מתרגלים לחיות איתם ואפילו לא רואים בהם מחלה.


השמנת יתר מוגדרת היום כמחלה, כך שברמה הכי בסיסית, בלתי אפשרי להיות גם שמן וגם בריא, זה אוקסימורון.


השכיחות של השמנת יתר עלתה ברחבי העולם במהלך 50 השנים האחרונות, מה שהופך אותה לדאגה מרכזית בנושא בריאות הציבור, הרבה יותר מהקורונה. השמנת יתר קשורה לירידה בתוחלת החיים, בעיקר בגלל שאנשים שמנים נמצאים בסיכון מוגבר לסוכרת מסוג 2, מחלות לב וכלי דם ומספר סוגים של סרטן. אבל, לא כל האנשים הסובלים מהשמנת יתר נמצאים בסיכון גבוה יותר לתמותה כרגע. ישנה תת-קבוצה של אנשים "שמנים בריאים", שמפגינים מה שנקרא בספרות "השמנה בריאה מטבולית" Metabolically Healthy Obesity. השמנה בריאה מטבולית מאופיינת בהיעדר הפרעות מטבוליות כמו דיסליפידמיה (עודף שומנים בדם), תנגודת לאינסולין, יתר לחץ דם ופרופיל דלקתי שלילי. בנוסף, קיימת גם תת-קבוצה של אנשים בעלי משקל תקין עם פרמטרים מטבוליים לא תקינים (אלה שמפגינים מה שנקרא אי-השמנה לא בריאה מבחינה מטבולית, כך שבעצם, קיים מגוון ביטויים של השמנת יתר, בריאה ולא בריאה מבחינה מטבולית, אשר הוכר מאז שנות ה-80.


מניעה וטיפול בהשמנה היא משימה רפואית וסוציו-אקונומית עצומה, שלא תמיד מצליחה.

מחקרים שונים הראו שאסטרטגיות טיפול מקובלות נגד השמנת יתר לא בהכרח יפחיתו באופן משמעותי את הסיכון הקרדיווסקולרי והמטבולי הקשור להשמנה של אנשים "שמנים בריאים", והיתרונות של התערבויות באורח החיים אצל אנשים אלו מוטלים בספק. לכן, גישת ה-"one size fits all" להתמודדות עם השמנת יתר עלולה להיות לא יעילה, ויש צורך ברור להבין טוב יותר את תת-סוגי ההשמנה הבריאה מטבולית כדי לשפר את האבחנה של סוג ההשמנה ולהתאים את הטיפול הנכון.


מה ההגדרה של השמנה בריאה מטבולית?


נכון להיום, מחקרים שונים מגדירים השמנה בריאה מטבולית בצורות שונות ולפי פרמטרים שונים, ולכן מאוד קשה להסיק מסקנות גורפות. באופן כללי, השמנת יתר בריאה מוגדרת כהיעדר הפרעות מטבוליות, כולל סוכרת מסוג 2, דיסליפידמיה ויתר לחץ דם, באדם שמן, אבל ההגדרות השונות במחקרים מקשות על השוואת ממצאים, כמו שכיחות והשפעות בריאותיות ארוכות טווח. הגדרת הביטוי הקליני של השמנה בריאה מטבולית היא היבט חשוב בחקר המנגנונים שבהם הצטברות שומן בנבדקים שמנים גורמת או תורמת להפרעות מטבוליות ומחלות קרדיווסקולריות, לכן, לפני שמסיקים מסקנות, צריך קודם כל ליצור איזושהי הגדרה סטנדרטית של השמנה בריאה מטבולית.



השמנת יתר
שמנה ובריאה?



איך נדע עד כמה נפוצה השמנה בריאה מטבולית?


כאמור, הקושי העיקרי בהערכת השכיחות בפועל של השמנה בריאה מטבולית הוא היעדר קונצנזוס הנוגע להגדרתה.

אבל כן ראו, ששכיחות ההשמנה הבריאה מטבולית הייתה גבוהה יותר בנשים ובאנשים צעירים יותר, וגבוהה יותר באוכלוסיות מאסיה בהשוואה לאוכלוסיות ממוצא לבן או מעורב.


האם השמנה בריאה מטבולית נשארת לנצח או שהיא מצב חולף?


מסתבר, שמצב בריאותו של אדם יכול לעבור מבריא מבחינה מטבולית ללא בריא מבחינה מטבולית ולהיפך. מחקרים מראים, כי 30% עד 40% מהאנשים עם השמנה בריאה מטבולית הפכו ללא בריאים תוך 5.5-10 שנות מעקב.

מכיוון שקיימת הצטברות של ראיות המצביעות על כך שהשמנה בריאה מטבולית אינה מצב סטטי, ניסו להתמקד במשתנים המנבאים הידרדרות מטבולית למצב הלא בריא. מצאו, שהגורמים שניבאו את המעבר מ-השמנה בריאה מטבולית להשמנה שאינה בריאה מטבולית היו: עלייה ב-BMI, עלייה בהיקף מותניים ועלייה ביחס בין המותניים לירכיים. לעומת זאת, שילוב של אורח חיים בריא, כולל תזונה בריאה, רמה גבוהה של פעילות גופנית, ללא עישון, סייע במניעת ההידרדרות. לכן, שמירה על גורמים אלה אצל אנשים עם השמנה בריאה מטבולית עשויה להאט את ההתקדמות למצב לא בריא, ובינינו גם לגרום להם לרדת במשקל שזה כשלעצמו כבר מוריד את הסיכון משמעותית.


השמנת יתר היא הפרעה מולטי-פקטוריאלית המושפעת מהאינטראקציה בין גורמים גנטיים, התנהגותיים, וסביבתיים, לרבות תכנות עוברי, שליטה בתיאבון, הוצאת אנרגיה, זמינות המזון וההרכב התזונתי. גורמים אלו והאינטראקציות ביניהם מובילים לגידול במסת השומן בגלל שנוצרים יותר תאי שומן וכל אחד מהם יכול להכיל נפח ממוצע גדול יותר. אצל רוב האנשים הסובלים מהשמנת יתר, יש חריגה מעל יכולת האחסון המקסימלית של תאי השומן, ושומן עלול להצטבר מחוץ לתאים במאגרי שומן מסביב לאיברים הפנימיים, כמו הכבד, השריר ובתאי β בלבלב. לעומת זאת, באנשים שמנים בריאים, לרקמת השומן התת עורית יש את היכולת הפנימית להתרחב, מה שמוביל לשימור הרגישות לאינסולין. אבל לצערנו, עוד לא ידוע הרבה על המנגנון הזה.


האם להשמנה בריאה מטבולית יש תחזית (פרוגנוזה) חיובית?


מחקרים רבים הראו כי אנשים עם השמנה בריאה מטבולית נמצאים בסיכון נמוך יותר למחלות לב וכלי דם ותמותה בהשוואה לאנשים עם השמנה לא בריאה ואינם בסיכון מוגבר בהשוואה לאנשים בעלי משקל תקין. עם זאת, הערך הפרוגנוסטי של השמנה בריאה מטבולית הוא נושא לוויכוח רב. בנוסף, הערך עשוי להיות תלוי בתוצאות הבריאותיות הנבדקות.

למשל:

לאחרונה הוכח, שאנשים שמנים בריאים נמצאים בסיכון גבוה משמעותית לסוכרת מסוג 2 יחסית לאנשים במשקל תקין. אבל, הסיכון שלהם השתנה בהתאם לדרגת הדלקת המערכתית (שנבדקת ע"י רמות CRP). וגם בהתאם לדרגת הכבד השומני.

עוד דוגמה:

לאחרונה הוכח, שלאנשים שמנים בריאים היה סיכוי גבוה יותר פי 1.5 מאשר אנשים במשקל תקין לפתח יתר לחץ דם, שהוא אחד המנבאים החשובים ביותר של מחלות לב וכלי דם, על פני פרק זמן קצר יחסית (בערך 5 שנים).

דוגמה נוספת:

השמנת יתר היא גורם סיכון ידוע לאובדן תפקוד כלייתי מתקדם, שבתורו מגביר את הסיכון למחלות לב וכלי דם, אפילו עם אי ספיקת כליות קלה.

עד כה, מעט מחקרים חקרו את הסיכון לאובדן תפקוד כלייתי מתקדם אצל אנשים עם השמנה בריאה מטבולית, אבל המחקרים שנערכו הוכיחו שפרופיל מטבולי בריא אינו מגן על מבוגרים שמנים מלפתח אובדן תפקוד כלייתי מתקדם.

ודוגמה אחרונה:

מחקרים הוכיחו שלאנשים עם השמנה בריאה מטבולית (גיל ממוצע, ~50 שנים) יש טרשת תת-קלינית משמעותית בעורקים הכליליים (המובילים אל הלב), כפי שמוגדר על ידי היצרות משמעותית של העורקים הכליליים (> 50% היצרות), פלאק והסתיידות העורקים. לאור העובדה שעשויות לחלוף יותר מ-10 שנים עד שאירועים קרדיווסקולריים יתפתחו בפועל אצל אנשים עם השמנה בריאה מטבולית, זה רק מראה למה זה שהם בריאים ברגע נתון לא אומר שאין להם מחלה בהתהוות.


מטא-אנליזות שסקרו באופן שיטתי מחקרים על השמנה בריאה מטבולית הגיעו למסקנה שמצב זה אינו מצב שפיר בטווח הארוך; ואישרו קשר חיובי בין מצב השמנה בריאה מטבולית לבין הסיכון לפתח מחלות לב וכלי דם.


עוד נקודה חשובה:

לפי ארגון הבריאות העולמי, "עודף משקל והשמנת יתר" מוגדרים כהצטברות שומן חריגה או מוגזמת שעלולה לפגוע בבריאות, בעוד ש"בריאות" מוגדרת כמצב של רווחה גופנית, נפשית וחברתית מלאה ולא רק היעדר מחלה או חולשה. לכן, המושג השמנה בריאה מטבולית עשוי לשמש דוגמה ל"בריא מבחינה מטבולית", אך אין פירושו בהכרח שהשמנת היתר היא "בריאה". BMI בלבד או כל סמנים מדידים של שומן אינם מספקים מדידות של רמת תפקוד, איכות חיים או גורמים אחרים שעשויים לאפיין ולחזות את הסיכון בעתיד.


כל הנ"ל קשור לתוצאות שניתן לראות בבדיקות מעבדה, אבל אנחנו לא יכולים לדעת מה המצב הבריאותי האמיתי שלנו רק מבדיקות מעבדה. יש עוד כל-כך הרבה תהליכים שקורים בגוף במצב של השמנת יתר, שאין להם שום רמז בבדיקות דם, וגם אם יש, אלה לא דברים שאנחנו בודקים באופן שגרתי או לפני שבאמת יש כבר תופעות קליניות, שזה לפעמים מאוחר מדי.


למשל, השמנת יתר גורמת לירידה בפעילות הקוגניטיבית והמוטורית שלנו במהלך החיים.

יש המון מחקרים שמראים שאנשים שמנים זוכים ליחס מפלה מהסביבה, יש עליהם סטיגמות וסטריאוטיפים, חושבים שיש להם פחות יכולות, שהם פחות חכמים ועוד כל מיני מחמאות כאלה, ותמיד זה נראה לנו איום ונורא שחושבים ככה, שזו אפליה, אפילו שמנופוביה.

והנה מסתבר, שיש מחקרים שמראים באופן חד-משמעי, שהשמנת יתר גורמת לירידה במגוון פרמטרים של קוגניציה. היא גורמת ממש לשינוי במבנים פיזיולוגיים במוח יחסית לאנשים במשקל תקין, וזה משפיע על הפעילות הקוגניטיבית והמוטורית.


השמנת יתר
הדמיית מוח עם אלצהיימר


אז בואו נראה מה אומרים המחקרים:

עודף משקל והשמנת יתר קשורים בדרך כלל לקוגניציה ירודה יותר לאורך החיים. עדויות עקיפות הראו קשר בין תזונה מערבית עתירת שומן לבין תפקודים קוגניטיביים לקויים. בהתבסס על נתוני BMI, אנשים הסובלים מעודף משקל או השמנת יתר נמצאים ברבעון הנמוך ביותר של מספר פרמטרים קוגניטיביים:

1. קוגניציה גלובלית – אוריינטציה ותשומת לב, זיכרון, דיבור שוטף, שפה ויכולת ויזואלית-מרחבית.

2. זכרון מושהה - היכולת לאסוף מידע שנרכש קודם לכן או עד כמה אנחנו מאבדים מידע שצברנו בעבר.

3. זיכרון מיידי – מה שאנחנו זוכרים מיד לאחר שלמדנו אותו, כמו שאנחנו לומדים חומר למבחן ואנחנו זוכרים אותו למבחן. אם אנחנו לא זוכרים אותו אחרי המבחן זה אומר שהוא לא הפך לזכרון קבוע. אז אנחנו מדברים פה על פגיעה בזכרון המיידי.

4. אינטליגנציה - היכולת לרכוש וליישם ידע ומיומנויות.


מלבד BMI, מדדי שומן אחרים קשורים גם הם לביצועים קוגניטיביים ולשינויים במוח. רמת השומן הוויסרלי, זו רקמת השומן שמקיפה את האיברים הפנימיים שלנו, נמצאת בקשר הפוך עם זיכרון מילולי ותשומת לב. שומן ויסרלי גבוה קשור להיפוקמפוס קטן יותר.

ההיפוקמפוס הוא אזור במוח שנמצא באונה הטמפורלית, זו אונת הרקה, יש לנו כזאת בכל צד של הגולגולת, בצידי הרקות. הוא אחראי על למידה, זיכרון וניווט וכנראה גם מווסת תהליכים מתקדמים יותר של עיבוד מידע חושי ותהליכי חשיבה.

מצאו שככל שיחס המותניים לירכיים גדול יותר, כך נפח ההיפוקמפוס קטן יותר, וכן ככל שיחס המותניים לירכיים גדול יותר, כך מופיעים אזורים גדולים יותר של חומר לבן במוח, תופעה שאופיינית לאלצהיימר ולהזדקנות. בהשוואה ל-BMI, לשומן בטני יש אפילו קשר חזק יותר עם הסיכון לפתח ליקוי קוגניטיבי ודמנציה בנשים.


מחקרי הדמיית עצבים מדגימים תהליכי ניוון באזורים שונים וחשובים של המוח אצל אנשים מבוגרים עם השמנת יתר. עלייה ב-BMI קשורה לפעילות מטבולית נמוכה יותר באזורים שונים של המוח, ונפח קטן יותר של חומר אפור (gray matter) באזורים מסויימים קשור לביצועים ניהוליים גרועים יותר בנשים שמנות.


לאנשים עם BMI גבוה יותר באמצע החיים (גיל 40-50) יש קוגניציה גלובלית נמוכה יותר מאשר לאנשים רזים יותר, והשמנת יתר באמצע החיים קשורה להזדקנות קוגניטיבית מואצת. גם הגיל וגם ה-BMI תורמים באופן בלתי תלוי זה בזה לירידה בנפח המוח בבגרות. סביר יותר שלאדם מבוגר יהיו יכולות קוגניטיביות נמוכות יותר אם הוא סבל מעודף משקל או השמנת יתר בגיל העמידה. השמנת יתר באמצע החיים קשורה לקצב מוגבר של הידרדרות בתפקודים ניהוליים, ועלייה ביחס מותניים לירכיים קשורה לירידה משמעותית בנפח המוח הכולל. BMI תקין, היקף מותניים נמוך יותר ומסה רזה גדולה יותר קשורים להדרדרות קוגניטיבית איטית יותר. עודף משקל/השמנה באמצע החיים, במיוחד עם אי תקינות מטבולית, קשור לסיכון גבוה יותר לדמנציה בגיל מבוגר. יתרה מכך, BMI גבוה באמצע החיים קשור להפרעות בנוירונים ובמיאלין (שזו שכבה של חלבונים ושומנים שמקיפה את הנוירונים, מבודדת אותם ומגינה עליהם). לכן, אמצע החיים הוא תקופה קריטית שבה מצב עודף המשקל יכול לחזות את התפקודים הקוגניטיביים ואת בריאות המוח של האדם בשלב מאוחר יותר. אז אם אתם בגיל 40-50, זה הזמן לעשות את השינוי ולרדת במשקל למען עתיד טוב יותר. זו לא קלישאה ולא סיסמת מכירות, זה ממצא מדעי.


ומה עם הילדים? האם אנחנו צריכים לעזוב אותם לנפשם, לתת להם להשמין כדי לא לפגוע בנפשם הרכה ולא ליצור להם הפרעות אכילה בעתיד?

השמנת יתר בילדות קשורה לביצועים ירודים מבחינת תפקוד ביצועי, קשב, תפיסה מרחבית, מתמטיקה וקריאה. למתבגרים שמנים יש ליקויים במגוון תפקודים קוגניטיביים, כמו קשב ותפקודים ביצועיים. המחקרים הראו שחשיפה מוקדמת לתזונה עתירת שומן עלולה להזיק במיוחד לקוגניציה.


מלבד קוגניציה, השמנת יתר משפיעה גם על יכולות השליטה המוטוריות, ומדרדרת את התפקודים היומיומיים והבריאות היומיומית. ילדים הסובלים מהשמנת יתר או עודף משקל הם בעלי יכולת מופחתת בשליטה מוטורית גסה ועדינה ויש להם עיכוב בהתפתחות המוטורית. לבנים שמנים יש כישורים מוטוריים גרועים יותר ותפקוד מופחת בחיי היומיום. בנות שמנות בכיתות ו' ו-ז' משתתפות בפחות פעילות גופנית ופחות נהנות ממנה. לילדים עם BMI גבוה יש רמה נמוכה יותר של ריצה, שהיא מיומנות מוטורית בסיסית שעליה מבוססת למידה של מיומנויות מוטוריות מורכבות. המחקרים גילו שלילדים הסובלים מעודף משקל/השמנת יתר יש סטטיסטית הרבה פחות שליטה בכל המיומנויות המוטוריות הבסיסיות, במיוחד בריצה, החלקה, קפיצה, כדרור ובעיטה. בנוסף ל-BMI, היקף המותניים קשור גם הוא ליכולת של ילדים ומתבגרים לבצע מיומנויות מוטוריות בסיסיות. קיים קשר הפוך בין BMI לבין דיוק מוטורי עדין, שיווי משקל, מהירות ריצה, זריזות וכוח בכיתות א'. לילדים שמנים יש גם קושי ביציבה ובקואורדינציה ותלות מוגברת בראייה בזמן תנועה יחסית לילדים שאינם שמנים.


השמנת ילדים
ילדים עם עודף משקל עושים ספורט


מחקרים רבים הראו באמצעות פרמטרים שונים, שבאופן כללי אנשים שמנים נדרשים להשקיע הרבה יותר תשומת לב כדי לשמור על שיווי משקל במהלך עמידה. כלומר, אנשים שמנים צורכים משאבי קשב רבים יותר כדי לפצות על החסרים המוטוריים שלהם.


אז ממה נובע הקשר בין עודף משקל, השמנת יתר וההשפעה שלהם על המוח?


בלי להכנס ליותר מיד פרטים, ותאמינו לי שיש הרבה פרטים להיכנס אליהם בנושא הזה, רקמת השומן מייצרת חומרים רבים לתהליך חילוף החומרים ולתהליכי דלקת. החומרים האלה יכולים לחצות את מחסום ה-BBB ולהשפיע על תפקודים קוגניטיביים באמצעות דלקת עצבית. בנוסף, דיאטה עתירת שומן גורמת לירידה בפקטורים רבים, שדרושים לשרידות תאי העצב, להתמיינות שלהם, ליצירת קשרים חדשים, ובאופן כללי, לפלסטיות של המוח, שזו היכולת שלו להיות גמיש ולהשתנות כל הזמן, מבנית ותפקודית.

תוצאות מחקרים הראו ששינוי פלסטיות המוח הקשור להשמנה הוא נושא מורכב, שעלול לגרום לנזק קבוע לאנשים בגילאים צעירים. לכן, זה דווקא אופטימלי להילחם בהשמנת יתר במהלך הילדות, ולא ליפול לקלישאות כמו: לא עושים דיאטה בגיל צעיר. כמובן שאני מדברת רק על ילדים שסובלים מעודף משקל אמיתי, וחשוב מאוד לטפל בזה בגיל צעיר באמצעות איש מקצוע מוסמך שיעניק ליווי עדין ורגיש, כדי לא ליצור הפרעות אכילה בעתיד.

אז האם עדיין יש מישהו מהקוראים שחושב שיש דבר כזה שמן ובריא?


מוזמנים לשתף את המאמר הזה עם אנשים שאתם אוהבים, וגם להצטרף לקבוצת הפייסבוק "לצאת מהמקרר – יורדים במשקל ביחד".


מאמר זה הוא סיכום פרק 47 בפודקאסט "לצאת מהמקרר".